SGK TARAFINDAN BEDELİ KARŞILANMAYAN KANSER İLAÇLARIYLA İLGİLİ HUKUKİ SÜREÇ

Bu yazımızda SGK’nin bedelini karşılamadığı kanser ilaçlarıyla ilgili hukuki olarak neler yapılabileceğinden bahsedeceğiz.

Ülkemizde kanser hastalarının tedavisinin devlet tarafından ücretsiz karşılandığı söylenmektedir. (Bkz. http://www.sgk.gov.tr/ İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri-ç) Ancak uygulamaya baktığımızda bunun gerçeği yansıtmadığını görebiliriz.  Özellikle hastalığın son evresinde reçete edilen ilaçların yurtdışından temin edilmesi ve bedelinin nispeten daha yüksek olması sebebiyle SGK bu ilaçların ödemesini yapmaktan kaçınmaktadır. Bu durum da hasta ve hasta yakınlarının mağduriyetine sebep olmaktadır.

SGK tarafından bedeli ödenecek ilaçlar SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ’nde (SUT) belirlenir. Bu listedeki ilaçlar belli aralıklarla güncellenir; ancak şu an için Keytruda, Opdivo, Tecentriq, Trodelvy gibi ilaçlar bu listeye dahil edilmemiştir. Dolayısıyla bu ilaçların SGK tarafından karşılanması için hukuki süreç başlatılması gerekir.

SUT m. 1.2’de bu başvuruyu kimlerin yapabileceği düzenlenmiştir.

1.2 – Kapsam

“5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve diğer kanunlardaki özel hükümler gereği genel sağlık sigortasından yararlandırılan kişiler.” Dolayısıyla hastanın bu şartları taşıyıp taşımadığına dikkat edilerek başvuru yapılmalıdır.

İlk Aşama: SGK’ye Dilekçeyle Başvuru

Dava sürecinden önce SGK’ye verilecek bir dilekçeyle; bu ilacın tedavi süresince Kurum tarafından kesintisiz olarak karşılanması, eğer ki daha önce bir kür uygulandıysa bu kür bedelinin iadesi talep edilmelidir. Dilekçede; hastalığın ne olduğu, ilacı kimin kullandığı, ilacın adı, hangi tarihte kullanıldığı veya kullanılacağı MUTLAKA yer almalıdır. Bu dilekçeyi ne kadar detaylı şekilde yazarsanız yazın dilekçe yüksek ihtimalle Kurum tarafından reddedilecektir. Formalite icabı yazdığımız ve Kurum’a verdiğimiz dilekçenin amacı hukuk mahkemeleri nezdinde dava açabilmemizin önünü açmasıdır. Ne yazık ki sadece Kurum’dan talepte bulunmakla neticeye ulaşılamıyor. İlaç bedelinin Kurum tarafından ödenebilmesi neticesine ulaşmak için İş Mahkemesi’nde dava açılması ve bu davanın kazanılması gerekiyor.

SGK’ye ilaç bedellerinin ödenmesi için yapılan başvuru dilekçeniz tedavinizin yapıldığı ilde bulunan Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi’ne verilmelidir.

İkinci Aşama: İş Mahkemelerinde Dava Açılması

Bu ilaçların aciliyeti göz önünde bulundurularak Kurum tarafından en geç bir hafta içerisinde başvuru dilekçesi reddedilecektir. Dilekçe reddedildikten sonra ret dilekçesi mahkemeye sunularak dava açılması gerekmektedir.

Dava dilekçesinde bulunması gerekenler:

  1. Hastanın adı, soyadı
  2. Hangi ilacın hangi dozda uygulandığı/uygulanacağı
  3. Hastalığın teşhisini ve uygulanan tedavileri gösteren belge: Bu belge, tedaviyi yapan doktordan “epikriz raporu” istenerek temin edilebilir.  Bu rapor, sağlık kuruluşuna başvurulmasından itibaren tutulmaya hemen başlanır. Epikriz raporunda hastanın hastaneye başvurmasından itibaren hasta için yapılan tüm tetkikler, hastaya verilen ilaçlar ve tedavide kullanılan tüm yöntemler epikriz raporu ile belgelenir. Burada önemli olan husus, akıllı ilacın artık son çare olarak kullanılmaya başlanmasıdır. İleri evre kanser hastaları genellikle yapılan olağan tedavilere cevap verememekte ve akıllı ilaç kullanımına ihtiyaç duymaktadır. Bu husus da doktorun tutmuş olduğu epikriz raporundan anlaşılabilecektir.
  4. Endikasyon dışı ilaç başvurusu: Ülkemizde onaylanmış endikasyonların dışında ve/veya standart dozların üstünde ilaç kullanımı ile ülkemizde henüz ruhsatlandırılmamış ilaçların şahsi tedavi amacıyla yurt dışından getirtilerek kullanımı hususları “endikasyon dışı ilaç kullanımı” olarak adlandırılmaktadır. Bu başvuruyu ilacı kullandırmadan önce doktorlar yapmaktadır. Bu başvurunun yapıldığına ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından onaylandığına dair belgenin de dilekçede yer alması gerekmektedir.
  5. İlacın adı ve ilaçla ilgili bilgiler: Kanser hastalığının son evresinde kullanılan ilaçlar hastalığı tedaviden çok hastanın sağkalım süresini uzatmaya yöneliktir. Bu ilaçla ilgili verileri araştırıp dava dilekçesinde yer vermeniz faydalı olacaktır.  Bir uzman doktordan ilacın kullanım amacı, kullanımının zorunlu olduğu, başarı oranı gibi hususları içeren bir rapor alma imkanınız varsa bu dilekçenize ekleyebilirsiniz.
  6. İlacın kullanımının zorunlu olduğu: Bu ilacın kullanımı hastanın tedavisi için “SON ÇARE” olmalıdır. Doktorlar da bu ilaçların pahalı olması sebebiyle son çare olarak görmediği durumlarda hastalara vermemektedirler. Ancak hastalığın ilerlemesinin durdurulması ve sağkalım süresinin uzatılması gerektiğinde bu ilaçlar önerilmektedir. Bu noktada kişinin yaşam hakkının korunmasına yönelik mevzuata yer verilmelidir.
  7. Anayasanın 17. maddesi: “Devlet, bireylerin yaşam hakkı ile maddi ve manevi varlıklarını koruma hakkı kapsamında ister kamu isterse özel sağlık kuruluşları tarafından yerine getirilsin, sağlık hizmetlerini hastaların yaşamları ile maddi ve manevi varlıklarının korunmasına yönelik gerekli tedbirlerin alınabilmesini sağlayacak şekilde düzenlemek zorundadır.”
  8. Anayasa’nın “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56/3-4. maddesi: “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.”
  9. Anayasa’nın 60. maddesi: “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar.”
  10. Türkiye Cumhuriyeti Anayasasının 2. maddesinde sosyal devlet ilkesi de güvence altına alınmış, ayrı bir madde ile de bu ilkenin çerçevesi çizilmiştir. Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir. (AY m. 65)
  • Anayasa Mahkemesi’nin 1990/28 E., 1991/11 K. Sayılı kararında “Kişilerin kutsal olan can ve sağlığının korunması en önemli bir ödev olarak Anayasakoyucu tarafından devlete verilmiş olduğu” ifadesi yer almaktadır. Söz konusu kararda can ve sağlığın korunmasının devlete verilmiş en önemli ödev olduğu söylenmektedir. Yukarıda da belirttiğimiz mevzuat gereği kişilerin yaşam hakkı, tedavi hakkı, sosyal güvenlik hakkı ve sosyal devlet ilkesi Anayasamızca güvence altına alınmıştır. Dava dilekçesinin bu esaslara göre hazırlanması gerekmektedir.
  • Dilekçenin talep kısmında öncelikle “dava süresince ilacın SGK tarafından kesintisiz olarak karşılanmasını” talep etmelisiniz. Bu talebinizin dayanağı Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nda düzenlenen ihtiyati tedbir kurumudur. Mevcut durumda meydana gelebilecek bir değişme nedeniyle hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşacağından ya da tamamen imkânsız hâle geleceğinden veya gecikme sebebiyle bir sakıncanın yahut ciddi bir zararın doğacağından endişe edilmesi hâllerinde, uyuşmazlık konusu hakkında ihtiyati tedbir kararı verilebilir. (HMK m. 389/1)
  • Daha sonrasında da ilaç için bir bedel ödediyseniz bu bedelin tarafınıza iadesini talep etmelisiniz.
  • Hakimler bu talepleri durumun aciliyetinden dolayı en geç bir hafta içerisinde karara bağlamaktadır. Tedbir kararını aldıktan sonra SGK’ye gidip tedbir kararının yerine getirilmesini talep etmelisiniz. Ancak SGK, önce ilacın bedelinin ödenmesini sizden bekliyor. Dolayısıyla önce ilacın bedelini ödeyip, daha sonra bir dilekçeyle bu bedelin tarafınıza iadesini talep etmelisiniz. Bu başvuruyu yaparken mahkeme kararı, fatura, reçete, ilaç küpürleri, İTS belgesi, endikasyon dışı kullanım raporu yanınızda olmalıdır.

Önemli Not: Bu hukuki sürece başlamadan önce bir avukata danışmanız, SGK’ye başvuru ve dava sürecini avukatla beraber yürütmeniz sizin adınıza doğabilecek hak kayıplarını en aza indirecektir.

Örnek Tedbir Kararı:

Stj Av. Kutad SÖYLEMEZ & Av. Selçuk ENER